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Tuberculosis Risk Assessment Spanish
Tuberculosis Risk Assessment: Spanish
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SS# (Ultimo Cuatro)
Antecedentes de residencia temporal o permanente (por ≥ 1 mes) en un país con una alta tasa de tuberculosis (es decir, cualquier país que no sea Australia, Canadá, Nueva Zelanda, el EE.UU., y los de Europa occidental o del norte)
Sí
No
Por favor explique
Inmunosupresión actual o planificada, incluida la infección por el VIH, la recepción de un trasplante de órganos, el tratamiento con un antagonista de TNF-alfa (p. ej., infliximab, etanercept o otros), esteroides crónicos (equivalente a prednisona ≥ 15 mg/día para ≥ 1 mes) u otra medicación inmunosupresora
Sí
No
Por favor explique
Contacto cercano con alguien que ha tenido TB enfermedad
Sí
No
Por favor explique
Tratamiento para la infección de tuberculosis latente
Sí
No
Por favor explique
Diagnóstico previo de TB activa o infección de TB latente o una prueba cutánea positiva o un análisis de sangre positivo para TB
Sí
No
Por favor explique
Tratamiento con medicamentos para la TB o para una prueba de tuberculosis positiva
Sí
No
Por favor explique
Tos productiva por más de 3 semanas
Sí
No
Por favor explique
Tosiendo sangre
Sí
No
Por favor explique
Perdida de peso inexplicable
Sí
No
Por favor explique
Fiebre, escalofríos o sudores nocturnos empapados sin razón conocida
Sí
No
Por favor explique
Falta de aire persistente
Sí
No
Por favor explique
Fatiga inexplicable durante más de 3 semanas
Sí
No
Por favor explique
Dolor de pecho
Sí
No
Por favor explique
Firma de Empleado
Fecha
MM slash DD slash YYYY
