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Annual Health Assessment Spanish
Annual Health Assessment: Spanish
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¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones/síntomas?
Alergia
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Sí
No
Artristi
*
Sí
No
Convulsiones
*
Sí
No
Diabetes
*
Sí
No
Problemas Cardíacos
*
Sí
No
Exposición a la Hepatitis
*
Sí
No
Presión Arterial Alta
*
Sí
No
Cirugía en el último año
*
Sí
No
Problemas de Espalda
*
Sí
No
¿Ha recibido ALGUNA vacuna, como vacunas contra la gripe o el tétanos, en el último año?
*
Yes
No
En caso afirmativo, fecha y tipo de inmunización
Nombre del médico con el que desea que nos pongamos en contacto en caso de cualquier emergencia o enfermedad:
Name
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Phone
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¿Tiene algún impedimento para la salud que sea de riesgo potencial para el paciente, o que pueda interferir con el desempeño de sus funciones, incluida la habituación o adicción a depresores, estimulantes, narcóticos, alcohol u otras drogas que puedan alterar su comportamiento?
*
Sí
No
En caso afirmativo, explique
¿Cuál es su peso actual?
*
¿Altura actual?
*
¿Está tomando actualmente medicamentos recetados por un médico?
*
Sí
No
En caso afirmativo, qué medicamento y por qué razón?
Certification
Certifico que la información que he proporcionado sobre esta evaluación de salud es fiel a mi leal saber y entender. Entiendo que esta evaluación no es para fines de diagnóstico o tratamiento, ni reemplaza el examen médico de mi médico.
Firma
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fecha
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