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Annual Health Assessment Spanish

Annual Health Assessment: Spanish

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DIRECCIÓN*
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones/síntomas?
Alergia*
Artristi*
Convulsiones*
Diabetes*
Problemas Cardíacos*
Exposición a la Hepatitis*
Presión Arterial Alta*
Cirugía en el último año*
Problemas de Espalda*
¿Ha recibido ALGUNA vacuna, como vacunas contra la gripe o el tétanos, en el último año?*
Nombre del médico con el que desea que nos pongamos en contacto en caso de cualquier emergencia o enfermedad:
¿Tiene algún impedimento para la salud que sea de riesgo potencial para el paciente, o que pueda interferir con el desempeño de sus funciones, incluida la habituación o adicción a depresores, estimulantes, narcóticos, alcohol u otras drogas que puedan alterar su comportamiento?*
¿Está tomando actualmente medicamentos recetados por un médico?*
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Fax: 718.873.2095
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